(Lorsque vous voulez révoquer le contrat veuillez remplir ce formulaire et renvoyez-le vous.)
À l’attention de
Ursula Dymowski
Alte Landstr. 14
47877 Willich
Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci-dessous
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Commandé le ___________________ (*)/reçu le _______________________(*)
Nom du (des) consommateur(s) ______________________________________
Adresse du (des) consommateur(s)
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Date:________________
Signature du (des) consommateur(s):___________________________________________
(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)
(*) Biffez la mention inutile